Assesment Resiko Jatuh

RINI INDRIANI, Keperawatan UMI Makassar,2011

PROGRAM STUDY KEPERAWATAN

FAKULTAS  KESEHATAN  MASYARAKAT

UNIVERSITAS  MUSLIM  INDONESIA

MAKASSAR

2014
FALL RISK ASSESSMENT

       I.            Definisi

Jatuh merupakan suatu kejadian yang dilaporkan penderita atau saksi mata, yang melihat kejadian mengakibatkan seseorang mendadak terbaring/terduduk di lantai/tempat yang lebih rendah dengan atau tanpa kehilangan kesadaran atau luka.

Fall risk assessment adalah penilaian faktor-faktor risiko yang menyebabkan pasien jatuh.

    II.            Penggunaan

Fall risk assessment di gunakan pada:

·         Pasien yang akan dirawat inap di rumah sakit

·         Pasien yang akan dipindahkan dari satu unit ke unit yang lain

·         Pasien yang dirawat inap lebih dari 2 minggu, dilakukan secara regular

·         Pasien dengan riwayat jatuh sebelumnya

·         Pasien yang kondisinya berubah menjadi lebih buruk

·         Setelah pergantian perawat

 III.            Faktor Risiko

1.    Faktor Intrinsik

a.       Kelainan kognitif (termasuk depresi)

1)      Delirium (hipoaktif dan hiperaktif)

2)      Demensia

3)      Proses berpikir lambat

4)      Depresi (observasi tanda-tanda depresi, seperti: suasana perasaan yang tertekan sepanjang hari (afek depresi), kehilangan minat dan gairah pada hamper segala aktifitas yang dirasakan sepanjang hari, mudah lelah dan aktivitas menurun, berkurangnya nafsu makan, dan lain-lain)

b.      Riwayat jatuh sebelumnya

c.       Penurunan atau gangguan penglihatan

d.      Pasien dengan penyakit kronis (stroke, Parkinson, osteoporosis)

e.       Mobilitas pasien yang terbatas

1)      Kelemahan otot

2)      Artritis

3)      Gangguan keseimbangan dan gaya berjalan (gait)

4)      Penggunaan alat bantu untuk berjalan

f.       Peningkatan penggunaan toilet

§  Diare

§  Inkontinensia urin (sering BAK)

g.      Usia lanjut (> 65 tahun atau usia 50-64 tahun dengan penyakit yang menyebabkan risiko jatuh meningkat)

h.      Penggunaan obat-obatan (4 atau lebih dari obat-obatan: Benzodiazepines, anti konvulsan, anti psikotik, opioid, anti aritmia, anti hipertensi, anti histamin, diuretik)

2.        Faktor Ekstrinsik

a)      Pencahayaan yang kurang

b)      Lantai yang licin atau tidak aman (karpet yang menggelembung atau kabel yang berserakan)

c)      Alas kaki yang tidak adekuat

d)     Anak tangga yang tidak adekuat atau tanpa pengaman

3.        Risiko tinggi jatuh dengan injuri: ABCs

Age                                            : usia ≥ 85 tahun

Bones                                          : osteoporosis, riwayat fraktur, penggunaan kortikosteroid jangka lama, metastase tulang

Coagulation abnormalities          : kelainan pembekuan darah, kondisi yang menyebabkan koagulopati, penggunaan antikoagulan

Surgery                                        : amputasi ekstemitas, operasi besar abdomen atau thorax.

 IV.            Yang Harus Diperhatikan

a.       Usia

b.      Riwayat Jatuh

c.       Aktivitas ( ADL )

d.      Defisit  (Penglihatan, pendengaran )

e.       Kognitif

f.       Pola  BAB dab BAK

g.      Mobilitas /motorik

h.      Pengobatan :

-          Antihipertensi

-          Hiploglikemik

-          Antidepresan

-          Neurotropik

-          Sedatif,  Diuretik

-          Laxative

    V.            Assesmen Resiko Jatuh

1.      Memonitor pasien sejak masuk

2.      Memonitor dengan ketat pada pasien yang mempunyai risiko tinggi : memberikan tanda/ alert ( sesuai warna universal

3.      Libatkan pasien atau keluarga dalam upaya pencegahan risiko jatuh

4.      Laporan peristiwa pasien jatuh

Contoh Assesment yang diberikan yaitu :

Self Assesment Resiko Jatuh.

 VI.            Klasifikasi Tindakan Sesuai Skor Keparahan

a.       Resiko Rendah (skor 0-5)

1.      Pastikan bel mudah dijangkau oleh pasien

2.      Roda tempat tidur dalam keadaan terkunci

3.       Posisikan tempat tidur pada posisi terendah

4.      Pagar pengaman tempat tidur dinaikkan

b.      Resiko Sedang (6-13)

1.      Lakukan senua pedoman pencegahan untuk resiko rendah

2.      Pasangkan gelang khusus (warna kuning) sebagai tanda pasien resiko jatuh

3.       Tempatkan tanda resiko pasien jatuh pada datar nama pasien (warna kuning)

4.      Beri tanda resiko pasien jatuh pada pint kamar pasien

c.       Resko Tinggi (>= 14)

1)      Lakukan semua pedoman pencegahan untuk resiko rendah dan sedang

2)      Kunjungi dan monitor pasien setiap satu jam

3)      Tempatkan pasien dikamar yang paling dekat dengan nurse station (jika memungkinkan

VII.            Alat Bantu Assessment

·         Pasien Dewasa Rawat Inap

1.      Morse Fall Scale

2.      Hendrich II Fall Risk Model

·         Pasien Dewasa Rawat Jalan

1.      Anamnesa riwayat jatuh

2.      Get Up and Go

3.      Timed Get Up and Go

Observasi dan ukur waktu pasien berdiri dari kursi, berjalan sejauh 3m, berputar dan kembali ke kursi lalu duduk kembali

·         Pasien Anak-Anak Rawat Inap

2.      Schmid “Little Schmidy”

3.         Humpty Dumpty

VIII.            Pencegahan Pasien Jatuh

a.       Mengevaluasi faktor risiko

b.      Pencegahan standar:

1)      Mengenalkan pasien dengan lingkungan sekitarnya

2)      Menempatkan tombol panggilan di tempat yang mudah dijangkau pasien dan mengajari pasien bagaimana cara menggunakannya

3)      Meletakkan benda-benda penting yang dibutuhkan  pasien di tempat yang mudah dijangkau pasien

4)      Tempat tidur pasien disiapkan dalam posisi rendah dan dalam keadaan terkunci

5)      Memastikan pasien menggunakan alas kaki yang tidak licin dan ukurannya sesuai

6)      Menyediakan pencahayaan yang cukup, terutama pada malam hari

7)      Pastikan lantai dalam keadaan bersih dan kering

8)      Sediakan pengaman (handrails) di kamar mandi dan kamar pasien, serta di lorong rumah sakit

c.       Pencegahan khusus:

1)      Gunakan tanda visual untuk memberitahukan risiko jatuh (seperti: tanda yang dipasang di pintu kamar pasien/di dalam kamar pasien, gelang penanda, kaos kaki/selimut berwarna, tanda di berkas rekam medis pasien)

2)      Dampingi pasien saat pasien ke kamar mandi

3)      Tanyakan apakah pasien ingin ke kamar mandi setiap 2 jam sekali (apabila pasien dalam keadaan sadar)

4)      Gunakan tempat tidur yang rendah

5)      Bila diperlukan, observasi pasien secara berkala

d.      Hourly Rounding

§  Meliputi 4P: Position, Pain assessment, Personal needs (BAK/BAB), Placement

e.       Tempat tidur yang rendah

f.       Pemasangan alarm bila ada pasien yang jatuh

g.      Observasi secara berkala

h.      Komunikasi

§  Komunikasi visual (pada rekam medis pasien, gelang pasien diberi tanda “fall risk”; pemberian kaos kaki atau selimut berwarna)

§  Komunikasi dengan pasien dan keluarga pasien

-          Jelaskan bahwa pasien memiliki risiko untuk jatuh

-          Jelaskan program pencegahan pasien jatuh yang dimiliki rumah sakit

-          Libatkan pasien dan keluarganya dalam program pencegahan dan beri kesempatan pada pasien dan keluarganya untuk memberi masukan.

CONTOH KASUS :

Ny. S umur 72 tahun datang ke RS. Ibnu Sina pada tanggal 19 september 2014 pukul 09.40 WITA dengan keluhan penglihatannya kabur seperti ada kabut. Ny. S diantar oleh cucunya yang masih duduk di bangku SMA. Ny. S mengatakan mulai merasakan penglihatannya kabur sejak ± 7 bulan yang lalu. Awalnya, Ny. S hanya merasakan kabur pada mata kirinya saja, namun 5 bulan kemudian Ia mulai merasakan mata kanannya juga sudah mulai kabur seperti berkabut. Cucu Ny. S mengatakan bahwa 2 hari yang lalu neneknya pernah terjatuh di dapur.

Dari Hasil pemeriksaan fisik yang di lakukan Ns. R, di dapatkan TTV: TD; 150/90 mmHg, N: 74 x/mt, P: 16x/mt. Pada hasil Pemeriksaan Visus di dapatkan VOD : 4/60 , VOS : 2/60, ke dua mata, kiri maupun kanan sudah tertutupi selaput berwarna putih. Namun mata kiri hampir keseluruhan tertutupi lapisan berwarna putih. Dokter menyarankan Ny. S untuk Operasi Katarak, agar dapat mengangkat lapisan putih yang menutupi pandangan matanya. Ny. S dan cucunya mulai berdiskusi mengenai saran yang di berikan dokter. Ny. S kemudian menyutujui saran yang diberikan dokter untuk operasi katarak

Dokter mengatakan bahwa Ny. S di rencanakan Operasi pada hari Selasa, tanggal 23 September 2014. Ns. R memberikan penjelasan mengenai prosedur yang akan di lalui Ny. S. Ns. R menyarankan agar Ny. S masuk RS. pada hari senin, agar dapat di kontrol sebelum operasi dilakukan.

Ny. S masuk ke ruang Rawat Inap Mawar Kamar 3 RS. Ibnu Sina pada tanggal 22 September 2014 pukul 11.10 WITA dan di rencanakan untuk operasi katarak.

Ns. A masuk ke kamar 3.

Ns. A         : (Mengucapkan Salam) Permisi Ibu (sambil menghampiri pasien), Atas Nama syapa bu??

Ny. S         : Ibu Siti (sambil tersenyum ke perawat)

Ns. A         : Oh, Ibu Siti (Membalas senyum Pasien). Ibu yang kemarin direncanakan dr. Noro untuk operasi katarak, yah??

Ny. S         : Iya sus..

Ns. A         : Bu, saya perawat yang bertugas pagi ini, Nama Saya Ns. Ayu. (memperkenalkan diri).

Ny. S         : Oh Iya suster.

Ns. A         : (Mendekati Tempat tidur Pasien) Permisi Ibu, Saya tensi dulu, yah. (sambil memasangkan manset ditangan Pasien).

Ny. S         : Iya, Sus.. Silahkan (sambil berbaring di tempat tidurnya)

Ns. A         : Pernah kita tensi sebelumnya bu?

Ny. S         : Pernah, terakhir itu saya tensi, tekanan darah ku sekitar 150/90 mmHg (sambil menatap perawat)

Ns. A         : Oh, iya Bu. Saya Tensi dulu ibu di’ (sambil mengukur Tekanan Darah pasien). Bu, Tekanan Darah ta’ sekarang 140/80 mmHg.

Ny. S         : (Bertanya ke perawat). Bagus ji itu suster???

Ns. A         : Iya Bu, Normal itu Bu.

Ny. S         : (sambil menghela nafas) Alhamdulillah.

Ns. A         : Bu, jangan kita terlalu stress fikirkan operasi ta’ itu, karena kalau kita stress nanti naik Tekanan Darah ta’..(sambil menjelaskan ke pasien)

                  Ibu berdoa saja, mudah-mudahan Operasinya nanti berjalan Lancar, dan ibu bisa melihat dengan baik lagi (Memberi Dukungan Pada Pasien)

Ny. S         : Iya Suster. Amin Semoga Lancar

Ns. A         : Bu, ada keluarga yang menemani?? (klien tampak sendirian di dalam kamar)

Ny. S         : Ada suster, Cucu saya. Tapi, lagi pulang dulu ambil Sarung, sus.

Ns. A         : Oh Iya Bu, saya pasangkan pengaman tempat tidurnya yah. (sambil menarik pengaman).

Bu, kalau ada sesuatu yang Ibu perlukan, Ibu bisa menekan tombol di samping tempat tidur, sehingga Perawat bisa mengetahui dan segera membantu (Memberi Penjelasan kepada Klien)

Ny. S         : Iya suster. (sambil menganggukkan kepala)

Ns. A         : Bu, Saya mau sampaikan, bahwa saya hari ini bertugas hanya sampai siang saja, Jadi sebentar akan ada perawat lainnya yang akan bertugas menggantikan saya. Jadi, jika ibu memerlukan bantuan, perawat yang bertugas akan membantu ibu.

Ny. S         : Oh, Iya Sus..

Ns. A         : Baiklah Bu, Ibu bisa Istirahat (sambil menarik selimut pasien). Saya Permisi dulu yah Bu..

Ny S          : Iya, Suster.. Terima Kasih Banyak.

Pergantian Shift Pagi dengan Shift Siang.

Pukul 15.10 WITA, Tiba-tiba Bel di ruang Perawatan Ny. S berbunyi :

Ns. H         : Dek.. (memanggil mahasiswa praktek) Tolong periksa dulu kamar 3, apa yang pasien butuhkan (sambil menunjuk kamar 3)

Mahasiswa            : Iye Kak. (sambil berjalan menuju kamar 3).

Mahasiswa menuju kamar 3 tempat Ny. S berada

Mahasiswa            : (sampai di depan pintu kamar 3). Permisi Bu, ada yang bisa di bantu?? (menghampiri pasien)

Ny. S         : Iya, sus.. Saya mau buang air kecil, Bisa kita bantu ke Toilet?? (klien duduk di tempat tidur)

Mahasiswa: Oh, Iya Bu, Mari saya Bantu (sambil membantu klien turun dari tempat tidur dan menuju ke Toilet)

Klien masuk ke Toilet. Namun, tanpa di duga mahasiswa meninggalkan klien sendirian di dalam kamar mandi. Beberapa menit kemudian, klien keluar dari kamar mandi, dan berjalan sendirian menuju tempat tidurnya. Perawat melihat klien berjalan sendirian ke Tempat tidurnya, dan langsung masuk membantu klien.

Ns. H         : (berjalan menuju pasien) Bu, Mari sini saya bantu ibu ke tempat tidurnya (memegang tangan klien)

Ny. S         : Oh, Iya suster (sambil memegang erat tangan perawat dank lien naik ke tempat tidurnya)

Ns. H         : Bu, bukan kah tadi ada mahasiswa yang membantu ibu?? (sambil merapikan selimut pasien)

Ny. S         : Iya, tadi ada mahasiswa yang membantu saya, tapi sepertinya dia keluar (menyandarkan kepalanya ke bantal)

Ns. H         : Oh, Iya Bu.. Jika Nanti ibu ingin keluar kamar, ibu bisa memencet bel disamping tempat tidur, sehingga perawat bisa membantu ibu, dan ada pula pegangan di depan tembok yang mengelilingi kamar ibu, ibu bisa memegang dan mengikuti jalur sampai ke tempat tidur ibu atau ke pintu keluar  (sambil memperagakan contohnya ke pasien).

Ny. S         : Oh iya suster.. (sambil melihat kembali tempat yang di tunjukkan perawat)

Ns. H         : Baiklah ibu, saya permisi dulu…

Ny. S         : Iya suster, Terima Kasih atas bantuannya.

Ns. H         : (Menuju ke pintu, dan keluar kamar pasien)

Ns. H kembali ke Nurse Station dan memanggil mahasiswa yang tadi membantu Ny. S

Ns. H         : Ade.. (memanggil mahasiswa yang ke kamar Ny. S tadi) kesini dulu dek??

Mahasiswa : (menghampiri kakak perawat) Iye kak..

Ns. H         : Dek, Kamu tadi yang bantu Ny. S ke kamar mandi?

Mahasiswa: (dengan wajah tertunduk) Iya kak, saya tadi yang membantu Ny. S ke kamar mandi.

Ns. H         : Kenapa tadi kamu tinggalkan Ny. S sendirian di kamar mandi?

Mahasiswa            : Maaf Kak, tadi saya kebetulan mau buang air besar, Jadi saya langsung berlari keluar kamar Ny. S menuju ke Toilet (sambil menunduk)

Ns. H         : Itu dek, kalau ada keperluan yang seperti itu dan tidak bisa ditahan lagi, sebaiknya panggil teman mahasiswa lainnya atau izin ke kakak perawat, supaya ada yang menggantikan kamu ke kamar Ny. S. (memberi penjelasan ke mahasiswa).

Mahasiswa: Iye Kak.. Maaf Sebelumnya…

Ns. H         : (memberi penjelasan ke mahasiswa mengenai kondisi Ny. S sekarang ini)

Dek,. Ny. S itu termasuk pasien yang harus di jaga untuk menghindari resiko jatuh. Ny. S memiliki penglihatan Kabur, umur yang sudah 72 tahun sehingga sangat besar resiko untuk jatuh jika tidak di perhatikan dengan baik, yang dimana dapat menimbulkan masalah baru nantinya. Apalagi Ny. S pernah mengalami riwayat jatuh sebelumnya. Maka dari itu, Kamar Ny. S di tempatkan di kamar khusus pasien yang beresiko jatuh dan kamar Ny. S terdapat alat bantu Bel untuk memudahkan perawat mengetahui hal yang dibutuhkan pasien. Selain itu, lantai kamar Ny. S itu harus selalu di pastikan kering, tidak ada genangan air untuk menghindari resiko jatuh.

Mahasiswa : Oh, begitu kak (sambil mengangguk mengerti)

Ns. H         : (melanjutkan penjelasannya) selain itu, tempat tidur pasien itu harus dipastikan terkunci, pengamannya harus terpasang, dan posisikan pasien ke tempat terendah untuk menghindari resiko jatuh. Jadi, Jika pasien masuk dengan resiko jatuh, maka pastikan untuk meminimalisir resiko tersebut dengan melakukan tindakan tersebut.

Mahasiswa : Oh iye Kak.. Maaf sebelumnya.,.

Ns. H         : Lain kali jangan begitu yah dek,  Nanti bisa membahayakan pasiennya.

Mahasiswa : Iya Kak.. Terima Kasih penjelasannya kak.. (sambil berjalan kembali ke tempat duduknya).

Penjelasan:

Pasien dengan resiko jatuh sangat membutuhkan perhatian khusus guna menghindari dan meminimalisir resiko jatuh yang dapat mengakibatkan kejadian yang tidak diharapkan (KTD) dan dapat mengancam keselamatan pasien. Tindakan untuk mencegah hal tersebut sangat di butuhkan. Adapun metode pencegahan yang bisa di berikan pada pasien dengan resiko jatuh di antaranya yaitu:

1)      Mengevaluasi faktor risiko

2)      Pencegahan standar:

a.       Mengenalkan pasien dengan lingkungan sekitarnya

b.      Menempatkan tombol panggilan di tempat yang mudah dijangkau pasien dan mengajari pasien bagaimana cara menggunakannya

c.       Meletakkan benda-benda penting yang dibutuhkan  pasien di tempat yang mudah dijangkau pasien

d.      Tempat tidur pasien disiapkan dalam posisi rendah dan dalam keadaan terkunci

e.       Memastikan pasien menggunakan alas kaki yang tidak licin dan ukurannya sesuai

f.       Menyediakan pencahayaan yang cukup, terutama pada malam hari

g.      Pastikan lantai dalam keadaan bersih dan kering

h.      Sediakan pengaman (handrails) di kamar mandi dan kamar pasien, serta di lorong rumah sakit.

i.        Gunakan tanda visual untuk memberitahukan risiko jatuh (seperti: tanda yang dipasang di pintu kamar pasien/di dalam kamar pasien, gelang penanda, kaos kaki/selimut berwarna, tanda di berkas rekam medis pasien)

j.        Dampingi pasien saat pasien ke kamar mandi. Tanyakan apakah pasien ingin ke kamar mandi setiap 2 jam sekali (apabila pasien dalam keadaan sadar)